This post originally appeared on Sexual and Reproductive Health Matters

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Despite many competing challenges, the Government of Burkina Faso continues to demonstrate its commitment to sexual and reproductive health rights. In July 2020, Burkina’s Ministry of Health (MoH) moved to improve equity and access to family planning (FP) by extending ‘Gratuité’ – a user fee exemption scheme for women and children under 5 years of age – to make FP services free of charge in all public facilities. ThinkWell has been supporting MoH to undertake routine analysis of free FP data. The analysis shows that the number of claims submitted has grown rapidly over the first three months of the program, primarily driven by demand for contraceptive implants. However, removing user fees does not appear to have increased overall uptake of FP in Burkina Faso, and it is unclear how the cost of reimbursing facilities for free services will be covered by the MoH.

Government commitment, backed by strong international support, has enabled relatively high uptake of FP in Burkina Faso by regional standards, but there is still much room for improvement. The national plan for accelerating FP targets a modern contraceptive prevalence rate of 32% by 2020, but recent data suggests that this target will not be achieved. Burkina’s very high total fertility rate (5.2 births per woman) contributes to environmental and security pressures in the region.

The Government of Burkina Faso adopted the Gratuité free health services policy in 2016 and announced its extension to include FP in 2018. Under Gratuité, public facilities nationwide provide a defined package of maternal, neonatal and child health (MNCH) services free of charge. Facilities replace lost income from user fees through equivalent payments from the government. The MoH’s 2018 decision to extend the scheme to include FP services was informed by evidence of improved access to MNCH services through Gratuité, as well as by the success of annual “free FP weeks.” A pilot of free FP within Gratuité ran from June to December 2019 in the Cascades and Centre-Ouest regions.

Despite the Covid-19 crisis, uptake of FP services remained stable in Burkina Faso, and in July 2020 the MoH decided to roll-out free FP services nationally. Intended for anyone who is sexually active, free FP benefits under Gratuité include FP counselling and provision of long- and short-acting contraceptive methods, as well as management of side effects and complications.

Analysis of initial FP Gratuité data shows increasing uptake of free services driven by demand for implants. ThinkWell is partnering the Ministry of Health to conduct routine analysis of free FP claims data. Claims numbers have increased steadily between July and September 2020, with more than 80% of health districts reporting that they offered free FP services in September. Most claims are from primary level health facilities (95% from centre de soins et de promotion sociale) and rural locations (72%), suggesting that free services are reaching those most in need. Contraceptive implants are the predominant free method, generating 72% of couple years of protection (CYPs), and perhaps signaling that the removal of fees is increasing access to long-acting revisable methods.

Although the number of free services is increasing, this does not translate into an increase in FP services overall. In the first quarter of roll-out, free services are simply replacing services paid out-of-pocket. Findings from the pilot suggest some potential reasons for this. A lack of demand creation and community sensitization may blunt the impact of the scheme. Providers’ limited understanding of the scheme’s reporting procedures may also reduce their willingness to offer free FP; as of September 2020, 20% of districts are yet to report FP claims into the e-Gratuité system.

An underlying issue, and a longer-term challenge, may be the impact of removing user fees on provider motivation. In Burkina Faso, the opportunity to generate immediate income for the facility through user fees may have encouraged a proactive offer of family planning services. The introduction of user fee exemptions schemes in other African countries has reduced health worker motivation. A review of the Gratuité scheme also identified that providers viewed the reporting system as complex, increasing administrative burden and undermining morale. Perceptions of late or inadequate payment from government have driven dissatisfaction with Gratuité among MNCH service providers, and such delays may contribute to poor provider motivation in similar schemes.

Inadequate budget provision for free FP also poses a critical challenge for the scheme. The cost of free FP services is increasing every month and reached 91 million CFA francs (roughly $167 thousand USD) in September 2020. Gratuité is funded by the state budget, which bears all direct health care expenses of the covered services. Provision of free MNCH services through the Gratuité worked well until budget cuts in 2018 caused shortfalls in payments to facilities and debts to the central medical store. In 2021, free FP will certainly cost the state more than a million dollars – not an impossible amount, but to date additional funds for FP have not been allocated. Uncertain and inadequate funding poses a challenge to the continued evolution of free FP and free MNCH services.

Despite these challenges, early results of Burkina Faso’s experiences providing free FP indicate that the scheme has potential to increase women’s choice and to improve access to FP. To improve performance, the Government of Burkina Faso should take steps to build awareness of FP in communities and facilities, maintain the motivation of providers, and ensure adequate budget allocation for FP services. The MoH has the opportunity to learn from these early successes and concerns to maximize value and impact as free FP continues to grow.

Written by Matt Boxshall (ThinkWell), Sarah Straubinger (ThinkWell), Kadidia Dissa Boro (ThinkWell Burkina Faso), Pierre-Marie Metangmo (ThinkWell Burkina Faso)

Le déploiement de la planification familiale gratuite au Burkina Faso améliore le choix, mais qui va payer ?

Malgré de nombreux défis concurrents, le gouvernement du Burkina Faso continue de démontrer son engagement en faveur des droits à la santé sexuelle et reproductive. En juillet 2020, le ministère de la Santé a entrepris d’améliorer l’équité et l’accès à la planification familiale en étendant la « Gratuité » pour fournir les services de PF gratuits dans tous les établissements publics. La Gratuité, une politique de remplacement des frais d’utilisation, vise à augmenter l’accès et le recours aux services de soins de santé pour les femmes et les enfants de moins de 5 ans. En collaboration avec le Ministère de la Santé, ThinkWell effectue une analyse de routine des données sur les requêtes de PF gratuit. L’analyse montre que le nombre de requêtes soumises a augmenté rapidement au cours des trois premiers mois du programme, ce qui est principalement attribuable à une demande d’implants contraceptifs. Cependant, la suppression des frais d’utilisation ne semble pas avoir augmenté l’adoption globale de la PF au Burkina Faso. On ne sait toujours pas comment le coût du remboursement des établissements de santé pour les services gratuits sera financé par le Ministère de la Santé.

Au Burkina Faso, le recours à la planification familiale (PF) est relativement élevé comparativement à la norme régionale, bien qu’il reste une grande marge d’amélioration. Dans le Plan National d’accélération de la planification familiale du Burkina Faso 2017-2020, la cible visée pour le taux de prévalence contraceptive, méthodes modernes (TPCm) chez les femmes mariées a été fixée à 32 % à l’horizon 2020. Des données récentes suggèrent que l’objectif ne sera pas atteint. Le taux de fécondité très élevé (5,2 naissances par femme) contribue aux pressions environnementales et sécuritaires dans la région

En 2016, le Gouvernement du Burkina Faso a instauré la Gratuité, une politique de remplacement des frais d’utilisation et a annoncé l’extension pour inclure la PF en 2018. La Gratuité est mise en œuvre dans tous les établissements de santé publics et dans un petit nombre d’établissements privés. Les établissements sous contrat fournissent gratuitement un ensemble défini de services de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant (SMNE), entièrement financés par le budget de l’État. Au lieu de facturer des paiements directs, des paiements équivalents à l’acte sont versés aux établissements par le gouvernement central. L’extension pour couvrir les services de PF a été éclairée par l’amélioration des résultats de la SMNE grâce au programme de gratuité, ainsi que par le succès des semaines nationales de la planification familiale organisées chaque année. Le Burkina Faso a débuté en phase pilote la mise en œuvre de la gratuité de la PF dans les régions du Centre-Ouest et des Cascades en 2019.

En juillet 2020, le pays a entrepris le passage à l’échelle dans l’ensemble des formations sanitaires. Destiné à toute personne sexuellement active, le forfait comprend des méthodes contraceptives à action longue et courte, des soins curatifs ambulatoires pour la gestion des effets secondaires indésirables et des soins curatifs hospitalisés en cas de complications.

L’analyse des données initiales de PF montre une augmentation de l’utilisation des services gratuits en raison de la demande d’implants. En collaboration avec le Ministère de la Santé, ThinkWell effectue une analyse de routine des données sur les requêtes de PF gratuit. Les données montrent une augmentation constante des demandes de PF gratuites entre juillet et septembre, avec plus de 80% des districts sanitaires indiquant avoir proposé des services gratuits en septembre. La majorité des consultations PF provient d’établissements de santé périphériques (95% proviennent de centre de soins et de promotion sociale) et de zones rurales (72%). Les implants représentent 72% du couple-année protection (CAP) de la Gratuité. La répartition de méthodes modernes montre que les méthodes à longue durée d’action et réversibles sont les plus utilisées. Ce qui pourrait peut-être signaler un impact des services gratuits sur le choix de la méthode.

Bien que le nombre de services gratuits augmente, cela ne se traduit pas par une augmentation globale des services de PF. Au cours du premier trimestre de lancement, les services gratuits remplacent tout simplement les services payés directement. Les résultats du pilote suggèrent quelques raisons potentielles à cela. Un manque de sensibilisation communautaire et une demande sous-jacente de services de PF pourraient faire obstacle à l’impact du régime. La compréhension limitée des prestataires des procédures de rapport peut également réduire leur volonté d’offrir la PF gratuite. En septembre 2020, 20% des districts n’avaient pas encore déclaré les demandes de PF dans le système e-Gratuité.

Un problème sous-jacent peut être l’impact de la suppression des frais d’utilisation sur la motivation des prestataires. Au Burkina Faso, l’opportunité de générer des revenus immédiats pour l’établissement grâce aux frais d’utilisation peut avoir encouragé une offre proactive de services de PF. L’introduction de systèmes d’exemptions de frais d’utilisation dans d’autres pays africains a réduit la motivation des agents de santé. Un examen du programme Gratuité a également révélé que les prestataires considéraient le système de notification comme complexe, augmentant la charge administrative et sapant le moral. Les perceptions de paiement tardif ou insuffisant suscitent l’insatisfaction à l’égard de la Gratuité parmi les prestataires de services. Les retards de paiement peuvent contribuer à une mauvaise motivation des prestataires dans des régimes similaires.

Un budget insuffisant pour la PF gratuite pose également un défi critique pour le programme. Les coûts des services gratuits de PF augmentent chaque mois et atteint 91 millions de francs CFA ($167 milliers d’USD) en septembre 2020. La politique de gratuité est financée par le budget public, qui prend en charge toutes les dépenses de santé directes des services couverts. Le programme a bien fonctionné jusqu’à ce que les coupes budgétaires à la fin de 2018 provoquent des déficits de paiement qui continue de perturber la gestion des établissements sanitaires et d’entrainer une augmentation des dettes envers la centrale d’achat des médicaments essentiels et génériques. En 2021, la PF gratuite coûtera certainement plus d’un million de dollars à l’État. Ce n’est pas un montant impossible, mais à ce jour, des fonds supplémentaires pour la PF n’ont pas été alloués.

Malgré ces défis, les premiers résultats du Burkina Faso offrant la PF gratuite indiquent que le programme a le potentiel d’augmenter le choix des femmes et d’améliorer l’accès à la PF. Pour améliorer la performance, le gouvernement du Burkina Faso devrait prendre des mesures pour sensibiliser à la PF dans les communautés et les établissements, maintenir la motivation des prestataires et assurer une allocation budgétaire suffisante pour les services de PF. Le ministère de la Santé a l’opportunité d’apprendre de ces premiers succès et préoccupations pour maximiser la valeur et l’impact alors que la PF gratuite continue de se développer.

Auteurs: Matt Boxshall (ThinkWell), Sarah Straubinger (ThinkWell), Kadidia Dissa Boro (ThinkWell Burkina Faso), Pierre-Marie Metangmo (ThinkWell Burkina Faso)